예방 접종 사망자에 대한 설명

국제기구와의 공동 성명

유엔과 세계 보건기구 (WHO)는 최근 남 수단에서의 홍역 예방 접종 캠페인 중 15 명의 어린이 사망자가 "인간 실수"로 인한 것이라고 주장하는 공동 성명을 발표했다.

이것은 말도 안돼. 공개 된 사실에 따르면,이 비극적 인 사건은 높은 장소의 사람들이 결정한 결과이며, 총을 관리하는 사람들의 정직한 실수는 아닙니다.

사고 조사

의료 실수는 여러 가지 이유로 발생하며, 사고 조사관은 정직한 인간 실수, 고의적 태만 및 시스템 오류를 정확하게 구별하는 데 많은주의를 기울입니다. 각 유형의 실패에 대한 근본 원인은 서로 다르므로 이에 대한 우리의 대응에 반영되어야합니다.

의료 사고가 인간적 실수의 결과라고 말하는 것은 아침에 커피를 마시는 대신 우유 대신 오렌지 주스를 부어 넣는 것과 같이 일시적인 미끄러짐이나 빠져 나오는 유형에 기인한다고 말합니다.

간호사가 바늘을 삽입하기 전에 소독제로 환자의 팔을 닦는 것을 잊었을 때 인간의 실수가 범인 일 수 있습니다. 그녀는 잘 알고 있으며 바늘이 피부 장벽을 통과 한 직후에 깨닫게 될 수도 있습니다.

정직한 인간의 실수는 흔하며 실제로는 불가피합니다. 가장 재능이 뛰어난 의료 전문가 중에도 매일 발생합니다. 매년 미국 병원에서 발생하는 약 50 만 건의 예방 가능한 사망자 중 50 %까지가 정직한 인간 실수를 수반합니다.

인간의 실수는 오늘날 의학에서 공통적입니다.

서둘러지고 피곤한 의료 전문가는 손을 씻거나 약품 라벨을 다시 확인하는 것을 잊어 버리는 경향이 있습니다. 그리고 대개 필요한 일을하기 위해 필요한 것들을 제공 할 준비가되어있는 사람은 근처에 아무도 없습니다. 따라서 실수가 일어나고 환자가 때로는 해를 입을 수 있습니다.

의료 재난은 고의적 인 과실로 인해 거의 발생하지 않습니다. 불확실한 보살핌을 제공하여 환자를 해할 계획을 세우는 의사, 간호사 또는 기술자를 찾는 것은 어려울 것입니다. 보다 일반적으로 보건 의료 시스템은 인간의 실수를 저지합니다.

예를 들어, 특정 병원 단위의 의료 오류와 간호사 대 환자 비율 간의 직접적인 상관 관계가 있습니다. 병원이 한 단위를 크게 줄이려고 선택한 경우 개별 간병인의 부적합에 대한 세부 사항에주의를 기울이지 않는 것이 오도하는 것일 수 있습니다.

인적 오류 대 시스템 오류

재발을 방지하기 위해 건강 관리 조직은 의료 사고의 근본 원인을 찾아 고쳐야합니다. 이것은 그렇게 할 때조차도 진리를 대면하고자하는 의지가 필요합니다. 최근의 홍역 백신에 대한 유엔과 WHO의 공동 성명서는 이러한 비극이 반복되지 않을 것이라는 확신을 불러 일으키지는 않는다.

로스 앤젤레스 타임즈 (Los Angeles Times) 지에 따르면 6 월 2 일 남부 수단 정부 조사에 따르면 바늘이 더러워졌고 다른 어린이를 주사하기 위해 반복적으로 사용됐으며 예방 접종을 실시하는 자격을 갖춘 근로자들과 함께 백신을 냉장하지 않았다고한다. 남 수단의 백신 관련 사망의 근본 원인은 인간의 정직한 실수가 아니라 시스템 문제를 분명히 반영합니다.

책임있는 올바른 사람들을 유지함

우리는 더러운 바늘이 반복적으로 사용되었다는 것을 배우는 충격에 정신이 산만하지 않도록해야합니다. 특히 문제가 확인 된 후 프로그램이 수 주간 지속 되었기 때문에 누가 이것을 허용했는지에 초점을 맞추어야합니다. 그리고 우리는 유엔과 WHO가 시스템 수준 범인을 다루는 것보다 정직한 인간 실수에 15 명의 아이들의 죽음을 공동으로 비난 할 이유를 숙고해야합니다.

이 기사의 내용은 2017 년 7 월 2 일 The Virginian-Pilot에서 처음 나타났습니다.

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